転用承諾番号	例)　W0123456789
現回線契約者(漢字/全角)	例)　広島　一郎
(カナ/全角)	例)　ヒロシマ　イチロウ
郵便番号　(数字/半角)	例)　730-0001
都道府県　(漢字/全角)	例)　広島県
市区町村　(漢字/全角)	例)　広島市中区大手町
番地　(漢字/全角)	例)　１丁目１−１
連絡先電話番号(数字/半角)	例)　082-510-3100
メールアドレス(半角)	例)　test@hisp.jp 　（再度入力）
居住形態　(回線タイプ)	集合住宅(マンション) 一戸建て
同時にIPoE+V6を申し込む （次世代高速ネット接続）	はい いいえ
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