転用承諾番号  例) W0123456789
現回線契約者(漢字/全角)  例) 広島 一郎
(カナ/全角)  例) ヒロシマ イチロウ
郵便番号 (数字/半角)  例) 730-0001
都道府県 (漢字/全角)  例) 広島県
市区町村 (漢字/全角)  例) 広島市中区大手町
番地 (漢字/全角)  例) 1丁目1−1
連絡先電話番号(数字/半角)  例) 082-510-3100
メールアドレス(半角)  例) test@hisp.jp
 (再度入力)
居住形態 (回線タイプ) 集合住宅(マンション)
一戸建て
問合せ内容



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